Ja fa massa temps que tinc aquest raconet d’internet una mica abandonat, però com passa sovint a la vida, tot acaba sent una qüestió de prioritats. En el meu cas, m’ha tocat posar al davant temes de salut familiar i d’estabilitat professional. I parlant de prioritzar… no se m’acut millor manera de reprendre el blog que fent una ullada a com fem la primera impressió dels nostres pacients i com apliquem la valoració inicial XABCDE, gairebé un mantra per als qui treballem en el món de les emergències.

L’origen del XABCDE

Precisament aquest any 2026 es compleixen 50 anys del fet que va donar origen a la creació d’aquesta metodologia. L’any 1976 el Dr. James K. Styner acompanyat per la seva família pilotava una avioneta per Nebraska (EE. UU.) quan va tenir un greu accident que va fer caure l’aparell en mig del camp. Malauradament, la seva dona va morir a l’acte però ell i els seus fills van quedar ferits greus, d’aquella dolorosa experiència viscuda en primera persona des de la perspectiva de pacient el Dr. James es va adonar que existia una manca de preparació, organització i priorització dels recursos per atendre a pacients traumàtics greus en entorns on els recursos eren limitats.

Un cop més… com tot a la vida, el Dr. James es va adonar que calia prioritzar i conjuntament amb els seu col·legues de Nebraska quan va estar recuperat van crear una formació que proposava seguir un ordre seqüencial per realitzar la valoració inicial. El principi fonamental d’aquesta valoració era que es tractava primer el que podia matar primer al teu pacient.

Amb el pas del temps aquella metodologia es va anar popularitzant i l’any 1980, el Col·legi Americà de Cirurgians (American College of Surgeons) va adoptar-la formalment creant el conegut curs d’ATLS (Advanced Trauma Life Support) que va ajudar a instaurar l’acrònim ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) com a un estàndard mundial que sembla que ha envellit prou bé aquests darrers 50 anys, no creieu?

Tots hem estat joves i en un moment o un altre i hem volgut creure amb la visió romàntica de trobar l’amor a primera vista. Però des d’un punt de vista professional, ens interessa molt més aplicar correctament la metodologia XABCDE que ens ajudarà a detectar a primera vista allò que ens pot portar a la mort més que a l’amor tot i que tant una com l’altre ens acabaran atrapant inevitablement en algun moment de les nostres vides.

Per tant, no importa si el pacient és o no un princep blau o un gripau, hem de procurar realitzar sempre una valoració sistemàtica. L’objectiu prioritari es centrarà en trobar signes i/o lesions de risc imminent de mort (RIM) o una sospita d’emergència que pugui suposar un risc vital per els nostres pacients i així podrem emprendre les accions immediates pertinents per evitar un fatal desenllaç.

No cal oblidar que procurarem realitzar sempre aquesta valoració XABCDE en un entorn segur, i tot i que el plantejament teòric d’aquesta metodologia habitualment es mostra de manera seqüencial l’abordatge pràctic es realitza amb un enfoc més circular perquè quan ja acabem de valorar la “E” hem d’iniciar una nova revaloració XABCDE per observar si les accions realitzades han tingut un impacte positiu en la milloria clínica del nostre pacient.

Actualment quan realitzem la valoració inicial del pacient valorem de manera seqüencial les següents lletres:

X · Hemorràgies exsanguinants

VALORAR RIM: hemorràgies exsanguinants ACTUACIÓ ·      Compressió directa. ·      Col·loqueu dispositius hemostàtics.

A · Via Aèria

VALORAR RIM: obstrucció de la VA Valoreu permeabilitat de la VA: ·      Dificultat per a respirar, ennuegament.              o     Respiració anormal: disfonia, estridor, roncs.              o     Respiració silent, no pas d’aire per la boca. ·      Presència de cremades per inhalació. ·      Deformitat maxil·lofacial i coll. ACTUACIÓ ·      Control bimanual cervical en traumàtic, collaret cervical si s’escau. ·      Obertura de la VA amb les maniobres: front-mentó, tracció mandibular o elevació del mentó. ·      Administreu O2 a alta concentració. ·      Instrumentalització de la VA:              o     Aspiració de secrecions.              o     Extracció de cos estrany.              o     Col·locació de cànula orofaríngia.              o     Ventilació amb baló ressuscitador autoinflable. ·      Si OVACE realitzeu les maniobres estandarditzades. ·      Aïllament de la VA, si és necessari (DSG, IOT, cricotirotomia).

B · Respiració

VALORAR RIM: pneumotòrax obert aspiratiu o a tensió / hemotòrax massiu volet costal / contusió pulmonar bilateral greu ·      Valoreu respiració:              o     FR, SpO2, patró respiratori.              o     Treball respiratori: ús de musculatura accessòria              o     Asincronies. ·      Inspecció coll i tòrax: asimetries, deformitats toràciques, desviació tràquea, ingurgitació jugular, ferides, hematomes… ·      Palpació: fractures, emfisema subcutani, dolor. ·      Auscultació pulmonar: MVC, sibilàncies, roncus, crepitants. ·      Percussió: tòrax timpànic, matitat. ACTUACIÓ ·      Canvi de posició (45º-90º). ·      Oxigenoteràpia segons SpO2. ·      Tracteu lesions RIM (drenatge de pneumotòrax/hemotòrax). ·      Monitoratge respiratori: FR, SpO2, SpCO, EtCO2. ·      Suport farmacològic, si està indicat. ·      Suport a la ventilació: ·      Oxigenoteràpia (VMK, alta concentració…) ·      Ventilació Mecànica No Invasiva (VMNI) ·      Ventilació Mecànica Invasiva (VMI)

C · Circulació

VALORAR RIM: tamponament cardíac / xoc / arrítmies malignes / TEP ·      Presència i simetria de polsos perifèrics i centrals. ·      FC, TA. ·      Pèrdua de sang. ·      Diaforesi. ·      Coloració i temperatura de la pell. ·      Reompliment capil·lar. ·      Auscultació cardíaca. ·      Valoreu pelvis, abdomen i ossos llargs. ·      Dolor toràcic (característiques) ACTUACIÓ ·      Tracteu lesions RIM. ·      Monitoreu l’hemodinàmica de forma contínua: FC, TA, ECG. ·      Obteniu via intravenosa/intraòssia. ·      Administreu fluids, si cal. ·      Control de l’hemorràgia: tracteu la causa del sagnat, valoreu l’administració d’àcid tranexàmic, valoreu hipotensió permissiva, col·loqueu immobilitzador pelvià, alineeu extremitats… ·      Administreu fàrmacs vasoactius en xoc de qualsevol etiologia. ·      Tracteu la causa desencadenant (insuficiència cardíaca / EAP, arrítmies (taquicàrdies, bradicàrdies), IAM, TEP, alteracions hidroelectrolítiques).

D · Neurològic

VALORAR RIM: hipertensió intracranial ·      Nivell de consciència: AVDN / escala de coma de Glasgow desglossada. ·      Pupil·les: simetria, mida i reactivitat. ·      Valoreu signes d’hipertensió intracranial (Tríada de Cushing: HTA + bradicàrdia + respiració irregular). ·      Focalitat neurològica (mobilitat i sensibilitat). ·      Signes d’intoxicació. ·      Glucèmia capil·lar. ACTUACIÓ ·      Valoreu PLS (eviteu en pacient traumàtic). ·      Reposeu glucosa si hipoglucèmia. ·      Mesureu SpCO, si sospiteu d’intoxicació per fums. ·      Valoreu escala RACE, si sospiteu d’ictus. ·      Tracteu signes d’hipertensió intracranial (Triada de Cushing): valoreu administració i.v. de mannitol vs. sodi clorur al 7,5 % (SSH). ·      Administreu antídots si signes d’intoxicació. ·      Sedació conscient si agitació psicomotora. ·      Retireu el pacient de la font causant si sospiteu d’intoxicació per agents externs, obertura d’espais tancats per facilitar la ventilació de l’estança. ·      Valoreu aïllar la VA si GCS ≤ 8 o si el pacient ho requereix.

E · Exposició

VALORAR ·      Exposeu el pacient sempre garantint la intimitat. (examen de cap a peus) ·      Busqueu lesions associades. ·      Mesureu la temperatura corporal. ·      Valoreu el dolor. ACTUACIÓ ·      Eviteu hipotèrmia/hipertèrmia. ·      Administreu analgèsia. ·      Tracteu lesions associades. Immobilitzeu fractures. ·      Valoreu col·locació de sondatges (SNG, sonda vesical). ·      Feu anamnesi. Cerqueu informació d’interès

En termes generals, aquests darrers anys moltes moltes novetats en aquesta metodologia no hi han hagut. Em afegit una X al davant per valorar les hemorràgies exsanguinants gràcies a la experiència acumulada en entorns tàctics i militars, o hem prioritzat valorar acuradament la D en entorns de d’alta muntanya per valorar quin nivell de col·laboració i ajuda necessitarem per fer el rescat i l’evacuació. I per descomptat, amb tants anys d’evolució ens ha donat temps de rodejar-nos de mil aparells, trastos i andròmines que ens poden aportar molta informació adicional que ens ajudarà a orientar que li està passant al nostre pacient.

Però perquè tota aquesta electromedicina ens sigui realment d’utilitat, hem de ser conscients que necessitarem una formació específica i una inversió de temps per poder consolidar l’aprenentatge i el seu correcte maneig. Es a dir, per posar un exemple, ningú es torna expert en ecografia d’un dia per l’altre tan sols perquè li posin una sonda a la mà. És responsablitat nostre com a professionals sanitaris mantenir la motivació i inquietud que ens permetin evolucionar i les institucions per a les que treballem ens haurien de proporcionar els recursos necessaris perquè tota aquesta tecnologia acabi tenint un impacte positiu sobre l’assistència i les cures als nostres pacients.

Però l’aparell més complex, i el que sens dubte ens és de més utlitat quan parlem de valoració inicial el portem sempre amb nosaltres, és l’anomenat ull clínic.

L’ull clínic és una aptitud que hem d’anar treballant al llarg de la nostra carrera sigui quin sigui el nostre perfil professional en el món de les emergències. No importa si som TES, infermers/res o metges/sses tots necessitarem fer evolucionar aquesta aptitud per poder llegir correctament les diferents situacions que haurem d’afrontar amb els nostres pacients. Tenir un bon ull clínic ens permet mantenir la consciència situacional, ens ajuda a realitzar accions meditades i justificades i ens impulsa a demanar ajuda precoç quan cal.

Malauradament, disposar d’un bon ull clínic no és qüestió de sort, ni de la facultat o l’institut on hagis estudiat, assolir aquesta aptitud i poder-la evolucionar depèn de la conjunció de tres factors diferents: l’entorn de treball, la formació i l’experiència del professional.

L’entorn de treball: si volem fer evolucionar el nostre ull clínic haurem d’intentar treballar en un entorn que ens permeti veure i valorar una gran varietat de pacients de diferents etiologies (mèdica i traumàtica), els serveis d’urgències o l’àmbit prehospitalari tot i ser habitualment entorns hostils de treball, permeten veure un gran nombre de pacients amb diferents nivells de gravetat. Quan més concret i especialitzat sigui l’àmbit on prestem les nostres cures més complex serà poder accedir a aquesta àmplia varietat de pacients. Tot i això, aprofito per reivindicar que les urgències i emergències ja són una especialitat en si mateixes, de moment tan sols recentement assolida per el col·lectiu mèdic, però que esperem poder accedir-hi totes les infermeres que ens hi dediquem en un futur no molt llunyà.

La formació: essencial i evidentment orientada al nostre entorn de treball. Cal omplir el cervell de coneixements i habilitats que ens siguin d’utilitat, hem d’entrenar amb simulació clínica aplicant metodologies com la valoració inicial estructurada XABCDE per millorar constantment el nostre abordatge inicial al pacient greu. L’objectiu de tota aquesta formació és que cada cop sens escapin menys coses, i adquirir més coneixements ens ajudin a cometre menys errors. La ignorància és molt atrevida, i compendre la importància del factor de la formació comporta realitzar un procés constant d’autoreflexió. Una reflexió orientada exclusivament a detectar les nostres carències professionals per saber què ens cal millorar i què cal saber i actualitzar. Tan sols així, donarem sentit als nostres esforços formatius que haurien d’anar molt més orientats a tenir impacte directe en els nostres pacients i no pas tant en la puntuació de qualsevol convocatòria en la que participem.

L’experiència: diuen que és un grau, això realment no ho sé, però el que si que sé és que és necessària i que requereix temps adquirir-la i consolidar-la. Per mi és més similar a plantar un arbre, un que vols que sigui fort i robust, que pugui soportar totes les inclemències i el pas del temps. Resulta essencial saber escoltar als qui ja han fet crèixer aquest arbre abans que tu, tenir clar que per molt formats que estem també ens equivocarem, però la diferència professional la marcarà en com encarem aquests errors, com un fracàs que ens avergonyeix o com una oportunitat que farà més fort el nostre arbre?

En cap àmbit, i menys en el de la medicina d’emergències, ningú es vol equivocar, però sovint el primer error és pensar precisament que això mai ens passarà. Necessitem temps per acumular experiències i coneixements tenint clar que cap flor ni cap arbre creix d’un dia per l’altre.

Comptar amb un bon ull clínic i realitzar una valoració inicial XABCDE ben estructurada són eïnes essencials per a tots els professionals de les emergències per poder detectar la mort a primera vista. Tan sols cal que entrenem la seva aplicació cada dia, a cada servei, i això ens farà cada cop més àgils en la realització d’una bona valoració inicial.

Si voleu aprofundir molt més en aquesta temàtica podeu consultar els capítols dedicats a la valoració inicial a les Guies Clíniques del SEM. Aquests capítols, a més tenen el valor afegit d’adaptar els continguts d’aquesta valoració segons quin sigui l’àmbit o recurs des d’on es realitza (CECOS, USVB o USVA).

Arxius relacionats: