Reconec que fins fa no tants anys enrere l’única llista que realment em preocupava era la llista de la compra de casa… “Aix! Segur que em deixo alguna cosa important… m’ha dit que calia comprar tomàquets?” Estava clar que un percentatge força alt de les vegades que marxava a fer la gran compra sense llista sempre es quedava alguna cosa en l’oblit del supermercat.

Això evidentment tenia les seves conseqüències, que habitualment consistien en una “amorosa” reprimenda de la meva dona amb alguna frase del tipus “Mira que t’he dit que ens faltava l’oli!! I ara què?” i un nou viatge corrents cap el supermercat per “rescatar” allò que m’havia deixat en el primer viatge evitant així una escalada d’hostilitats en aquesta crisis “diplomàtica domèstica”.

Aquest a priori us pot semblar un exemple absurd, però us garanteixo que situacions com aquesta m’han servit per confirmar que per molt metòdic/a que siguis la nostra condició humana té una capacitat limitada de concentració. Per aquest motiu m’he fet fan dels checklist tant a la meva vida personal com a la professional. No entenc el motiu per el qual hi ha gent que es nega a utilitzar aquest tipus d’eïnes, potser creuen que la seva memòria és infal·lible? No s’han deixat mai de comprar res?

Si treballem en emergències tenim molta responsabilitat vers al pacient, els seus familiars i la resta de membres de l’equip, per tant l’únic que si que aniria bé deixar-se a casa seria el nostre ego que no ens farà pas cap falta en l’assistència al malalt crític.

Personalment, em vaig començar a interessar molt més per els temes relacionats amb el treball en equip i les Habilitats No Tècniques (HNT) quan en el meu àmbit laboral vaig anar coincidint amb diferents professionals que eren uns cracks en la temàtica. Explicaven amb passió i també ho aplicaven en el seu dia a dia assistencial. Aquesta coherència entre el que predicaven i el que feien, va fer créixer encara més el meu interès per saber del tema i poder anar incorporant tots aquests coneixements a les meves guàrdies.

Un exemple d’això, ha estat poder treballar amb el Jaime Barreiro. És un infermer del SEM que col·labora amb el màster de pacient crític del Clínic i amb el qual he pogut treballar algunes guàrdies a Vilafranca del Penedès posant en pràctica tot això. Ell deia “Carles !! Hacemos un debriefing utilizando TALK ?”, “Carles !! Intentamos integrar al máximo la doble comprobación verbal con la medicación ?”, “Carles!! Pasamos la información a la central de manera estructurada siguiendo el XABCDE ?”, la meva resposta sempre era la mateixa… “Claro que sí !! Vamos a ello Jaime”. I es que jo, com a professional sanitari, no entendria cap altre resposta. Si pretenem millorar les nostres cures hem d’estar oberts a aprendre i a canviar la nostra manera de treballar.

Per un altre costat, també he de dir que ha estat un fet clau poder conèixer el Hisao Onaga, la Teia i tot l’equip de l’helicòpter del SEM de Girona. Va resultar que aquesta colla eren encara més fans que jo dels checklist !! En els seus cursos he après molts d’aquests conceptes clau bàsics dels que us parlaré en aquesta entrada del blog.

No en va, en Hisao i el seu equip venen d’una cultura d’àmbit aeronàutic on el Crew Resource Management (CRM) està plenament integrat i tots els aspectes relacionats amb la seguretat són sempre la màxima prioritat. El CRM va suposar un canvi de paradigma en la preparació dels professionals. Ja no es tenien tan sols en compte els aspectes tècnics, sinó que el sector aeronàutic va veure la importància que tenia el factor humà en relació a molts errors que podien acabar comprometent la seva seguretat. I jo em pregunto… aquesta seguretat no hauria de ser la màxima prioritat per a tothom, ja sigui en un recurs aeri, terrestre o fins hi tot dins d’un hospital?. Jo crec que sí, i perquè això sigui possible hem de formar-nos.

Afortunadament, cap a l’any 1994 el CRM fa fer el salt al camp de la medicina de la mà de Gaba et al. que van traslladar i adaptar molts d’aquells conceptes anomenant-los Recursos per el Maneig de Crisis (Crisis Resource Management CRM) en anestesia. S’ha comprovat que utilitzar els CRM ajuda a detectar precoçment errors i minimitzar les seves conseqüències negatives quan passen. Gaba, Howard i Fish van actualitzar i redefinir quins eren els 15 punts clau d’aquests CRM:

1 – Conèixer l’entorn	9 – Prevenir i manejar els errors de fixació
2 – Anticipar i planificar	10 – Comprovacions creuades (dobles)
3 – Demanar ajuda aviat	11 – Utilitzar ajudes cognitives
4 – Exercir el lideratge i saber seguir-lo	12 – Revaluar periòdicament
5 – Distribuir la càrrega de treball	13 – Bon treball d’equip
6 – Mobilitzar tots els recursos disponibles	14 – Repartir l’atenció amb criteri
7 – Comunicar-se eficientment	15 – Establir prioritats de forma dinàmica
8 – Utilitzar tota la informació disponible

Conèixer aquests punts clau, esdevé essencial per millorar el treball en equip i al mateix temps permet comprendre millor la necessitat d’adquirir formació i coneixements en HNT per optimitzar els resultats dels equips d’emergències mèdiques. Fonamentalment, aquests resultats depenen dels coneixements mèdics, de les habilitats tècniques i de les Habilitats No Tècniques (HNT), també conegudes en anglès com a Non-Technical Skills (NTS).

Aquestes habilitats són fonamentals per poder transformar els coneixements i habilitats individuals en col·lectius. A més a més, també ajuden a proporcionar una resposta adequada i segura en escenaris no controlats, com poden ser els relacionats amb l’assistència prehospitàlaria, on poden existir riscos objectius tant per els equips com per els pacients.

Habitualment, les HNT es defineixen per separat de manera clara però hem de saber que estan fortament interconnectades entre elles.

Consciència Situacional

Es defineix com la capacitat per copsar l’ambient o l’escenari de la manera més propera a la realitat, comprendre el que ha passat per haver arribat a la situació donada, i comprendre com poden interaccionar els elements d’aquest escenari i evolucionar en el temps. Es necessari obtenir informació de totes les fonts, comprendre aquesta informació i anticipar-se a qualsevol esdeveniment. Serem capaços de mantenir una bona consciència situacional si en qualsevol moment del servei podem donar resposta a les tres preguntes següents:

• Què ha passat ?
• Què està passant ?
• Què pot passar ?

Treball en equip

El treball en equip es fonamenta en l’existència d’un líder i un o més seguidors que són capaços d’actuar coordinats per portar a terme una tasca concreta. Un punt molt important és la construcció de l’equip amb intervinents que potser no han treballat mai junts. És fonamental presentar-se i poder dirigir-se en tot moment pel nom als altres actuants.

Tothom té un paper rellevant dins d’un equip, i és responsabilitat del líder que tots els membres d’aquest equip sentin que en formen part i que treballen conjuntament per un mateix objectiu. El líder ajudarà a maximitzar la coordinació, assignant rols o tasques, fent el briefing de l’equip en cada maniobra que ho requereixi, mantenint els estàndards i proporcionant als seguidors un ambient segur i de confiança en el que puguin desenvolupar les seves tasques individuals aportant a l’equip tot el seu coneixement o la informació rellevant en cada moment. Els membres de l’equip, a demés de desenvolupar les seves tasques han de maximitzar les capacitats de líder per gestionar tasques o prendre decisions a través de les comunicacions d’equip i ajudar al manteniment dels estàndards utilitzant les comprovacions creuades (doble check verbal).

Comunicació

La comunicació és la HNT que manté unides a totes les altres, és l’eina per construir i maximitzar totes les altres HNT. Una bona comunicació facilita molt qualsevol tipus d’assistència però en surt especialment beneficiada aquella que s’ha de dur a terme sota una situació d’estrès.

Mitjançant la comunicació l’equip es coordinarà, compartirà consciència situacional, gestionarà tasques i generarà alternatives per prendre decisions. Per a que existeixi una comunicació conscient hem de tenir en compte que es necessiten tots els canals de percepció oberts per a aquesta comunicació. S’ha de crear el moment adequat en el que no hi hagi cap factor que interfereixi en aquesta comunicació com la saturació de tasques o un estat que requereixi recursos cognitius que no estaran disponibles per rebre i gestionar la informació que es vol transmetre. Per això, es recomanen rutines de comunicació d’equip en diferents moments de l’assistència.

Com a exemple de rutines de comunicació d’equip a la valoració inicial tenim:

• Fase pre-arribada
• Primer contacte amb l’escenari
• Primer contacte amb el pacient
• Resum final de la situació XABCDE
• Qualsevol moment en que es vulgui actualitzar la informació de la situació de l’escenari o del pacient
• Qualsevol moment en el que la maniobra a fer requereixi d’una comunicació d’equip (Briefing de Maniobra)

Aquestes rutines de comunicació s’anomenen “Pauses de Comunicació”, ja que requereixen reduir les tasques que es realitzen per dedicar la consciència plena a comunicar i gestionar la informació intercanviada. De les “Pauses de Comunicació” naixeran la presa de decisions i la gestió de tasques que determinaran els moments posteriors del servei.

Si les “Pauses de Comunicació” es fan en el moment i les condicions adequades, una pausa de tan sols 10 segons ens pot fer guanyar 10 minuts d’un bon treball en equip. És l’anomenat concepte de “10 segons per 10 minuts”.

Una proposta de rutina de comunicació en l’àmbit prehospitalari podria ser la següent:

La part tècnica de la comunicació es farà sempre intentant “tancar el cicle de la comunicació”. Aquest tancament es fa a través del que s’anomena col·lacions i procurarem així evitar informació perduda o mal entesa. L’emissor d’una informació o ordre ha de rebre del receptor la confirmació textualment exacte del que ha entès. El receptor ha d’esclarir qualsevol dubte del significat d’aquella ordre preguntant a l’emissor. L’emissor haurà de confirmar que el receptor ha entès correctament el contingut de la informació. Per últim, si es tracta de generar una acció, el receptor informarà que s’ha executat l’ordre tal i com estava previst, i l’emissor confirmarà que ha rebut aquesta última informació.

Presa de decisions i gestió de tasques

Tot i que probablement un gran pes d’aquestes dues habilitats no tècniques recau sobre el líder, aquest necessita tota la informació possible per dur-les a terme. Aquesta informació, així com els coneixements associats, s’obtenen dels membres de l’equip que mitjançant una bona comunicació maximitzaran la capacitat del líder per prendre una determinada decisió i poder així gestionar millor les tasques a realitzar en el següent període del servei.

Contramesures contra els errors i les limitacions humanes

Els equips han d’evitar descuits, lapsus, errors de memòria, errors de fixació i errors en la seqüència de les maniobres o procediments, sobretot si són complexes o amb molts passos. Les contramesures actuen potenciant la comunicació i la presa decisions i les podem tenir en forma de llistes de comprovació ( checklist ), acrònims, algoritmes i arbres de decisions o textos abreviats, com per exemple els vademecums. També les comprovacions creuades són contramesures contra errors en els procediments. Algunes contramesures estan directament integrades als procediments.

En definitiva, us proposo maximitzar l’eficàcia dels vostres equips incorporant rutines de comunicació i posant en valor les HNT en el vostre dia a dia. Tingueu en compte que una bona comunicació d’equip ajudarà a potenciar la consciència situacional, el treball en equip, la presa de decisions i la gestió de totes les tasques, tant de l’equip com del sistema.

Tan sols a títol personal, us puc ben garantir que des de que utilitzo els checklist almenys ja no em deixo de comprar res al supermercat.

Us animo a que realitzeu un debriefing després del vostre proper servei i veureu que es pot aprendre molt de l’experiència. Sens dubte, us ajudarà a evolucionar i amb el temps i la formació necessària en HNT podreu arribar a ser un “equip expert” en comptes d’un “equip d’experts”.

Documents d’interès relacionats amb l’entrada:

	Document: targeta TALK Autors: C. Diaz-Navarro, A. Hadfield, S. Pierce, E. Leon-Castelao, I. Enjo, M. García Any: 2018 v.03 Website: www.talkdebrief.org Continguts: targeta per poder fer fàcilment el debriefing clínic estructurat.
	Document: debriefing TALK resum Autors: C. Diaz-Navarro, A. Hadfield, S. Pierce, E. Leon-Castelao, I. Enjo, M. García Any: 2018 v.03 Website: www.talkdebrief.org Continguts: resum del elements essencials del debriefing clínic TALK en format A4.
	Document: guia d’usuari TALK Autors: C. Diaz-Navarro, A. Hadfield, S. Pierce, E. Leon-Castelao, I. Enjo, M. García Any: 2018 v.03 Website: www.talkdebrief.org Continguts: guia d’usuari per disposar de tota la informació sobre el debriefing clínic estructurat que proposa TALK.
	Document: El treball en equip Autor: Josep Davins Miralles Generalitat de Catalunya – Departament de Salut – 2011 Continguts: metodologia i avaluació continuada del treball en equip.
	Article: Cómo mejorar los equipos de trabajo Autora: Irina Cozma. REVISTA CAPITAL HUMANO – nº208 – 2007 Continguts: l’article planteja com millorar el treball en equip mitjançant l’anàlisis d’èxits i fracassos.

Bibliografia utilitzada per realitzar aquesta entrada:

1. Helmreich RL, Foushee H. Why crew resource management? Empirical and theoretical bases of human factors training in aviation. En: Wiener EL, Kanki BG, Helmreich RL, editors. Cockpit resource management. 1993. p. 3-45.
2. Helmreich RL. On error management: lessons from aviation [Internet]. Vol. 320, BMJ. 2000. p. 781-5. Disponible a: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.320.7237.781
3. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK. Crisis Management in Anesthesiology. 1994. 294 p.
4. Larsen T, Beier-Holgersen R, Meelby J, Dieckmann P, Østergaard D. A search for training of practising leadership in emergency medicine: A systematic review. Heliyon [Internet]. 2018 Nov;4(11):e00968. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405844018335369